Traumatisés par deux guerres mondiales et leur cortège de morts et d’éclopés à vie, ceux qui mirent en place notre système de santé solidaire après-guerre misaient sur quatre hypothèses: forte natalité, lente progression de l’espérance de vie, forte croissance économique et poussée ininterrompue des salaires [1]. Aucune de ces hypothèses ne se vérifie plus aujourd’hui: le taux de natalité est largement inférieur au taux de remplacement, l’espérance de vie atteint des hauteurs inégalées, la croissance économique est relativement faible et nous vivons sous le régime de la modération salariale. En conséquence, de moins en moins de jeunes, au pouvoir d’achat insuffisant, sont condamnés à payer les soins de personnes âgées de plus en plus nombreuses et par définition les plus consommatrices: la lutte des générations prend le pas sur la lutte des classes.

A côté d’un progrès des technologies médicales heureusement sans limite, il faut attendre du décodage du génome humain une nouvelle génération de médicaments aussi “intelligents” que coûteux. Dans ce contexte, imaginez que notre système de soins puisse survivre sans réforme d’envergure relève de l’aveuglement ou de la malhonnêteté intellectuelle. Deux sentiments qui semblent, volontairement ou pas, animer Michael Moore dans son dernier et brillant opus: Sicko.

Le film commence, comme de coutume, à cent à l’heure: la maman de Mychelle est en larmes. Elle raconte. La fièvre subite de sa fillette. Sa fuite aux urgences d’un hôpital. Le refus d’intervention de sa compagnie d’assurance, Kaiser Permanente, parce que l’hôpital n’appartient pas à l’assureur. Le décès de Mychelle, par défaut de soins urgents… Une femme raconte comment son mari est mort d’un cancer parce que la chimiothérapie n’a pas été considérée comme vitale par l’assureur. Accusation larvée de ségrégationnisme (“S’il avait été blanc… il aurait été remboursé”). Refus d’intervention pour une jeune fille au demeurant sympathique. Verdict? “Trop grosse”! Refus pour une autre jeune femme: “Trop maigre”! Telle autre a appelé l’ambulance, en urgence, sans autorisation? Qu’elle assume donc la “douloureuse”! Des deux doigts happés par la scie circulaire, un guitariste amateur n’en sauvera qu’un seul, faute de couverture suffisante…

Caractéristique de ces patients? Ils sont, comme à peu près 200 millions d’Américains, couverts par des assureurs privés. D’une pirouette, Michael Moore explique qu’il ne s’attardera guère sur les deux autres catégories: les personnes “sans couverture santé” et celles qui bénéficient de Medicaid et de Medicare, les deux formes de sécurité sociale financées par l’Etat qui couvrent, d’une part, le public précarisé (13% des Américains), et d’autre part, les plus de 65 ans, les handicapés et certains malades chroniques, notamment les insuffisants rénaux (12% des Américains), soit tout de même… 75 millions de personnes.

La raison de cet “oubli” est simple: pas de quoi faire un film. Il aurait fallu, dans le chef du talentueux agitateur, concéder qu’il existe bel et bien une sécurité sociale pour les plus pauvres aux Etats-Unis. Que, malgré certains soins non couverts, elle fonctionne plutôt bien. Pour preuve de son succès: ce système intervient pour une large part dans l’augmentation des budgets santé. C’est ainsi que 45% du coût des soins de santé sont financés par le contribuable américain [2], soit près de 7,5% du PIB. Par comparaison, environ 75% des 10% du PIB belge consacrés aux soins de santé sont publics, soit… 7,5%. On l’aura compris: les USA consacrent donc, ramenés au PIB, à peu près la même proportion de leur richesse nationale à la santé publique que la Belgique. Le calcul, appliqué à la France et à l’Allemagne, donnerait à peu près le même résultat.

“Sicko” évacue avec une aussi grande légèreté la problématique des fameux 50 millions d’Américains “dépourvus de toute couverture santé” et qui, en Europe continentale, alimentent une certaine vulgate anti-américaine. Là aussi, c’eut été l’occasion de nuancer. Dans un ouvrage datant de 2001 [3], Jean-Luc Migué rappelait que:
- 60% de ces exclus ont moins de 35 ans. On peut émettre l’hypothèse que la santé, à tort ou à raison, n’est pas un investissement prioritaire pour eux;
- 60% sont sans couverture depuis moins de deux ans. C’est le cas des chômeurs frictionnels qui sont privés momentanément de couverture payée par l’employeur;
- Une partie de la population ne s’assure pas devant le coût des couvertures souvent poussées vers le haut par des exigences légales inutiles (chirurgie esthétique);
- 6 millions d’Américains sont dans les conditions d’être couverts par les systèmes publics Medicaid et Medicare mais s’y refusent sans qu’on en sache la raison (fatalisme? religion?);
- 48% des personnes sans couverture sont des universitaires, dont près du tiers jouissent de revenus supérieurs à 50.000 dollars par an, c’est-à-dire “trop” pour bénéficier des programmes publics mais “pas assez” pour se payer un assureur privé dès lors que leur employeur ne prévoit pas ce type de couverture dans le package salarial.
- Le chiffre des exclus réels avoisinerait les 8 millions, soit 2,6 % de la population.

Conclusion provisoire: les USA offrent, en vérité, comme tous les pays qui se sont construits pierre par pierre, un système de soins complexe, imparfait et perfectible, patchwork de systèmes privés, publics, à but lucratif ou non. Pays de la liberté, l’Amérique couvre les plus démunis mais conçoit difficilement un système obligatoire comme le nôtre, alimenté par des prélèvements pris, d’autorité, à la source du revenu et dont les critères d’affectation, fruit d’intenses tractations entre autant de lobbies, manquent pour le moins de transparence. Contrairement à nous, les citoyens américains conservent le droit de fixer leur priorité et celui de… ne pas s’assurer. (Par parenthèse, si les USA consacrent 16,5% de leur PIB aux soins de santé, c’est donc bien que les Américains se soignent…).

Mais à quoi bon s’encombrer de ce genre de subtilités? Moore connaît toutes les ficelles de la communication: faire passer un message plutôt que plusieurs, le marteler sans cesse, publier ce qui renforce son argumentation, mettre de côté ce qui la déforce. Pour lui, le monde est simple: il y a les bons et les méchants. Michael le Téméraire ne s’attaque qu’aux seconds: les industriels de la santé, PDG de ces fameux HMO’s (Health Maintenance Organizations) aux mains d’actionnaires dont le vice n’a d’égal que le lucre, et ceux qui leur ont permis de naître et de prospérer: Richard Nixon, Ronald Reagan et Georges Bush Junior.

A la vision, ce film haut en couleur, monté comme une tragi-comédie, d’autres interrogations nous taraudent: y a-t-il eu, cette fois encore, des “bidouillages”? Comme cette carabine, brandie fièrement par Moore, cadeau de bienvenue d’une banque américaine, dans cette scène inoubliable qui ouvre “Bowling for Columbine” mais dont l’authenticité est remise en question [4]? A-t’il encore laissé accroître, par des questions et réponses habilement posées et odieusement montées, que l’acteur Charlton Heston, par ailleurs président de la National Riffle Association, était un conservateur raciste, alors que cet acteur fut l’un des rares à manifester dès le début contre la ségrégation raciale et descendre dans la rue avec les militants noirs en faveur des Civil Rights? Moore a-t-il une nouvelle fois, comme dans “Roger and Me”, fait un montage bidon faisant croire qu’il n’avait jamais rencontré le patron de General Motors, Roger Smith? A-t-il refait la prise parce qu’une mère éplorée ne versait pas suffisamment de larmes? Le sympathique activiste assure que tout est véridique. Il assume son parti pris. Pourquoi faire dans la dentelle face aux cyniques qu’il combat? Pourquoi donner deux minutes à Hitler et deux minutes aux Juifs? Cliquez sur michaelmoore.com. Le DVD de “Sicko” y est déjà en pre-order. A défaut du Prix Nobel de la Paix, attribué à un autre grand professionnel, la machine commerciale est bien rodée et les attachés de presse filtrent les importuns.

Mais revenons aux HMO, cible privilégiée de “Sicko”. Là aussi, l’approche mériterait quelques éclaircissements. Cinématographiquement, toutefois, cela ne vaudrait pas un clou. Quel intérêt, en effet, de faire un détour, précisément, par Kaiser Permanente? De rappeler que son fondateur, Henry Kaiser a créé cette compagnie pour les ouvriers qui travaillaient dans les années 30 et 40 sur les chantiers très risqués des grands barrages de l’Ouest américain? De préciser qu’il s’agit d’un HMO à but non lucratif qui consacre 100 millions de dollars par an à la recherche fondamentale et qui s’enorgueillit d’avoir levé le lièvre du Vioxx [5]? De détailler ses programmes de prévention (notamment contre l’obésité)? Le satisfecit reçu par  l’OMS, par comparaison au NHS anglais [6]?

Si plusieurs millions de Californiens font confiance à ce HMO, c’est peut-être parce qu’il a été classé “meilleur assureur des régions pacifiques” par le National Committee for Quality Assurance, un organisme indépendant, qu’on voit mal récompenser un assureur qui ferait de l’exclusion de remboursement la règle. Les médecins qui y travaillent y sont d’ailleurs sensiblement heureux parce que leur liberté thérapeutique est globalement garantie et qu’ils ne sont pas mis en permanence en porte-à-faux entre serment d’Hippocrate et productivité immédiate [7].

Imaginez que vous meniez une petite enquête dans les hôpitaux publics parisiens ou bruxellois. Vous faites des appels à témoins de “malpractice”, d’erreurs médicales, de décès liés à des maladies nosocomiales. Vous détaillez par le menu la malgouvernance qui caractérise certains d’entre eux, la politisation à outrance, le clientélisme, les déficits budgétaires structurels. Et puis vous demandez à Benoît Poelvoorde d’en faire une comédie burlesque. Le résultat serait tout aussi hilarant. Il alimenterait sans nul doute les chevaliers de l’anti-France et les pourfendeurs de la “médecine socialiste” aux Etats-Unis.

Mais, dans un cas comme dans l’autre, au bout d’une petite heure à ce régime, vous commenceriez à fatiguer. C’est le cas avec “Sicko”: un sentiment de lassitude vous saisit devant ce miroir grossissant, cette réflexion à deux balles qui vous confortent dans la vision tronquée que nous avons de l’Amérique de ce côté de l’Atlantique et qui intervient sur un terreau propice. Cette Amérique infernale, ce pays monstrueux… Voilà à quoi nous avons heureusement échappé en naissant du bon côté de l’Atlantique! Surtout ne rien changer à nos habitudes, puisque tout est si parfait chez nous dans “ce pays où il fait bon se casser une jambe” [8].

Passons sur le bref passage de Moore chez le voisin canadien, la rencontre avec son oncle qui ne passe jamais une heure aux USA sans prendre une assurance rapatriement. C’est franchement drôle, il faut le reconnaître. Tout aussi poilante est l’équipée de Moore à Guantanamo où les Al Qaedistes bénéficieraient de soins bien supérieurs aux citoyens américains ordinaires (vous avez dit “goulag”?). Passons, à la limite, sur son mini-trip à La Havane où l’on délivre (mais au prix d’une misère noire) des médicaments génériques à 10 cents de dollars et où les médecins d’un hôpital flambant neuf (pour nomenklaturistes?) offre aux malades américains d’un jour un accueil digne d’un Palace… Il faut bien que le spectateur en ait pour son argent: plus c’est gros, plus ça marche.

Plus grosse encore, en somme, est la ficelle brandie par Moore lorsque, traversant l’Atlantique, il promène son regard myope sur la Grande-Bretagne et la France.

Le National Health Service? Une Institution paradisiaque. Nulle trace d’une caisse quelconque. C’est gratuit, on vous dit! Vous arrivez à l’hôpital. Au bout de cinq minutes, vous êtes reçu par un médecin affable sorti tout droit d’une gravure de mode. Ce couple Afro-anglais (choisi à dessein) est là pour en témoigner: ”On n’est pas en Amérique ici, vous savez!” Il y a bien un “cashier”, mais c’est… pour rembourser les patients de leurs frais de déplacement. Soigneusement omis, les milliards de livres sterling jetées dans un puit sans fond [9], la mauvaise qualité des soins qui a poussé cinq millions de Britanniques dans les bras du secteur privé, les files d’attente (jusque 6 mois, à une certaine époque, pour l’accès à un spécialiste), les réformes à répétition depuis 20 ans pour introduire dans l’ogre bureaucratique anglais un semblant d’efficacité et de performance.

Tant va la cruche à l’eau qu’à la fin elle se casse: la France vue par Moore, c’est le Jardin d’Eden. Tous les Parisiens vivent dans cent mètres carrés, jouissent de 4.000 euros nets par mois et visitent la Malaisie et le Japon deux fois l’an. Et les quelques Américains qui y séjournent (sans doute des fonctionnaires internationaux de l’OCDE) louent, à raison, le “formidable” système de soins français. Sauf que sur place, les plans Douste et consorts n’ont jamais permis de juguler les déficits abyssaux. La France, malade imaginaire? Les franchises médicales annoncent des rationnements de soins immoraux mais inéluctables.

Le système belge, “épargné” par l’exemplarité sans nuance de Moore, apparaît, quant à lui, comme un îlot salvateur: accessibilité à 99%, gratuité totale pour 20% de la population (statut OMNIO), bonne qualité de soins, pas de déficit ces trois dernières années mais au prix d’une croissance de l’enveloppe soins de santé de 4,5% l’an hors inflation et d’un poids sur le PIB de plus de 10%.

Et c’est bien là que le bât blesse car, en dépenses de santé ramenées au PIB, France, Grande-Bretagne, Belgique et Pays-Bas souffrent du même syndrome haussier. Moins de cotisants (dénatalité), davantage de bénéficiaires (personnes âgées): l’équation est insoluble. Et elle l’est tout autant pour les pensions (si le comptable de Bismarck vivait aujourd’hui, nul doute qu’il fixerait l’âge de la retraite à 80 ans). Mais il y a plus préoccupant encore: la croissance des soins de santé se fait aujourd’hui au détriment des autres pans de la sécu (chômage, allocations familiales, invalidité). En 1980, les dépenses de santé représentaient, en Belgique, moins du quart des dépenses de la sécu contre 46% en 2006 [10]. La France suit le même chemin. Et, nulle part, on ose aborder le délicat sujet de la fraude sociale, estimée à plusieurs milliards d’euros.

Or, l’avenir de l’ensemble du système de sécurité sociale n’est abordé que sous l’angle de la solidarité, rarement sous celui du financement [11]. Prévu originellement sur les revenus du travail, pour réaffirmer son caractère de solidarité interpersonnelle, ce financement est fonction de la hauteur des revenus: ceux qui gagnent plus cotisent plus mais en bénéficient généralement le moins car, non seulement ils sont en meilleure santé mais encore le remboursement varie-t-il de plus en plus en fonction du revenu plutôt qu’en fonction de la gravité de la maladie [12]. La situation n’est guère différente au niveau des pensions où un salarié gagnant 5.000 euros mensuels se retrouvent avec 1.500 euros, à peine le double de la pension minimale. Les plus gros contributeurs (les plus petits bénéficiaires) risquent donc de se désengager d’un système de solidarité considéré comme “injuste”. Et élargir le financement à la TVA ou à des taxes sur les stocks options ou les dividendes se heurtent, dans le premier cas, à la hauteur déjà himalayenne de celle-ci, et, dans le second cas, à des délocalisations de sièges sociaux d’entreprise vers des cieux fiscalement plus cléments.

D’où l’idée de certains intellectuels libéraux de passer à un régime d’épargne santé individuelle. Dans ce genre de formules, l’individu cotise chaque mois à la constitution d’une épargne-santé. A l’occasion d’un problème de santé, il choisit le fournisseur de soins de son choix et puise en premier sur ce pactole accumulé. Si sa maladie réclame des fonds plus importants, une fois le fonds épuisé, il paie de sa poche mais à concurrence d’un plafond (une franchise). Au-delà du plafond, une assurance catastrophe, soit privée, soit publique, intervient sans sélection des risques (cette assurance pourrait servir aux personnes qui n’ont pas les moyens d’épargner). En revanche, l’individu en bonne santé voit le surplus continuer à accumuler son épargne santé. Une variante est la distribution d’une allocation santé qui, si elle n’est pas utilisée, peut également alimenter un fonds d’épargne santé ou de retraite défiscalisé. A Singapour, on pratique ce genre de formule. On n’y observe aucune file d’attente ni d’exclusions de soins. La part de dépenses de santé par habitant y est parmi les plus basses au monde.

Conscients qu’il n’y a pas de formule magique, les pays européens testent différentes approches. Toutes consistent à insuffler aux systèmes publics des logiques du privé basées sur la bonne gouvernance [13]. La Suisse, tout d’abord, a laissé le marché des soins à 92 assureurs soins privés mais solidement contrôlés par l’Etat fédéral qui définit un cahier des charges. La sélection des risques est théoriquement interdite. Les Pays-Bas ont lancé une vaste réforme en 2006 visant à harmoniser les différents régimes. Un package de soins remboursés est assuré à chaque citoyen. Assureurs privés et mutuelles, indifféremment, offrent, sur base volontaire, des couvertures complémentaires. Le patient s’assure lui-même mais en a l’obligation. Il n’y a pas de sélection des risques. En Autriche, 27 Fonds d’assurance soins et accident du travail négocient avec 134 cliniques la hauteur des soins et la liste des médicaments remboursables. L’Italie, depuis 1990, a également régionalisé les soins de santé gérés par les 21 gouvernements de Région. L’ancien Service national de santé italien est dans une situation de “quasi-marché”. Les Régions sont responsables de leur politique de soins et de leurs coûts. Elles on obtenu un pouvoir fiscal limité. Il existe une grande autonomie des institutions de soins couplées à des exigences de qualité et d’efficacité. L’Etat central définit le package global (“Livelli Essenziali di Assistenza”) et est garant de soins accessibles, équitables et libres. Un Fonds de solidarité veille à ne pas léser les Régions les plus pauvres.

Hillary Clinton, probable future présidente des Etats-Unis, échaudée par sa tentative avortée de créer une couverture universelle aux Etats-Unis lorsqu’elle n’était que la First Lady, ne parle d’ailleurs pas de faire table rase des assureurs privés. Elle semble vouloir éviter de front la puissance (réelle) de l’industrie des soins US et prendre le chemin d’un “pilier” universel parallèle et complémentaire aux institutions à but lucratif.

Bon an mal an, Europe et Amérique semblent donc, à des vitesses différentes et dans un sens opposé, prendre un chemin comparable face aux nombreux défis – vieillissement, maladies chroniques, innovations, informatisation, financement – qui nous attendent:
- mise en concurrence des réseaux publics et privés, partenariats privés/publics;
- bonne gouvernance, transparence, comparaisons des performances;
- meilleure accessibilité, baisse des prix par la mise en concurrence des fournisseurs de soins;
- maîtrise des coûts, augmentation de la qualité;
- efficience, “pay for value”, disease management, case management,…

Si les uns craignent le “cherry picking” (privilégier les soins qui rapportent) et la concurrence entre prestataires, les autres brandissent la distorsion de concurrence encouragée par les subventions. Qu’on y soit favorable ou opposé, il est fort douteux que “l’exception sanitaire” inscrite dans la Directive Bolkestein tienne des siècles encore. Les opposants à cette exception ont beau jeu de rappeler que les produits de première nécessité, pourtant aussi indispensables que la santé, sont soumis à concurrence et qu’il n’y a pas de raison que les recettes appliquées à certains services désormais libéralisés ne fonctionnent pas pour les soins de santé. Après tout, nos systèmes de soins sont déjà partiellement privatisés (ticket modérateur, libre-choix, concurrence relative entre réseaux et assureurs,...) et d’aucuns y voient la recette de leur succès relatif.

Il n’aura donc pas fallu 70 ans pour que la recherche effrénée de Justice sociale incarnée par l’Etat-providence ne mène à l’impasse. La sécu européenne redistributrice n’est plus finançable: ses concepteurs animés de bonnes intentions n’avaient pas prévu que la pyramide des âges se modifierait. La bonté tragique inspirée de Beveridge, Bismarck ou Roosevelt a mené aux marchandages attendus et aux impossibles arbitrages: donnerons-nous désormais aux pensionnés plutôt qu’aux malades? Aux médecins ou aux infirmières? Aux patients ou au assureurs? Comment fixer les prix, les cotisations, avec autant d’équations à autant d’inconnues?

La vérité se trouve-t-elle au milieu de l’Atlantique? A la sortie de la séance, sur la Place de Brouckère de Bruxelles, chantée par Jacques Brel, trois SDF sont endormis, à quelques centaines de mètres d’intervalle. En piteux état. Aucun souci: “Sicko” ne s’apitoie pas sur la face cachée de la capitale de l’Europe. Moins les Américains en sauront…

[1] Lire Jean-Luc Migué, Santé publique, santé en danger (étude Turgot n°1, décembre 2005), Editions de l’Institut Charles Coquillin, Paris.
[2] OMS, chiffres 2004.
[3] Le monopole de la santé au banc des accusés, Editions Varia, 2001.
[4] Par une équipe de télévision canadienne - Question à la Une, RTBF, 10 octobre 2007.
[5] Médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) de la classe des coxibs qui était utilisé notamment dans le traitement de l'ostéoarthrite et retiré du marché en 2004 à cause de problèmes liés à un risque accru d'infarctus.
[6] “Is Kaiser the Future of American Health Care?”, The New York Times, 31 octobre 2004.
[7] C’est d’ailleurs le cas, avec des nuances, dans l’ensemble des HMO, lire Tagaki J., L’évolution du management des médecins américains, Revue française de gestion 2006/9, n° 168-169, p 55-81.
[8] Couverture de Trends-Tendance du 18 mai 2006
[9] 43% des sommes injectées dans le NHS depuis 2002 l’ont été à des revalorisations salariales et non à l’amélioration de la qualité des soins. D’ici à 2013, 12,4 milliards de livres supplémentaires soulageront le système qui dévore 70 milliards de livres annuellement (environ 103 milliards d’euros), The Economist, 15 septembre 2007.
[10] “L’INAMI sous la loupe”, page 12 et Forward, décembre 2005.
[11] Pas toujours: lire Gabriel Perl, l’administrateur général des pensions dans le Morgen du 19 octobre 2007.
[12] En Belgique, au-dessus d’un plafond annuel de quote-part personnelle (ticket modérateur) et selon des critères de revenus, les soins sont entièrement gratuits (système “OMNIO”). Ceci concerne 20% de la population, soit 2 millions de personnes.
[13] “In Focus: Ernst & Young’s International Hospital Survey 2006”, opus cité.